Грипп: реклама болезни с целью рекламы вакцины

Пишет amantonio (amantonio)

Продолжаю выкладывать переводы на русский язык некоторых важных научных статей. Вторая статья была опубликова в BMJ в 2013 году.

Действительно ли у рекомендации CDC по универсальной вакцинации против гриппа есть научные обоснования?

Influenza: marketing vaccine by marketing disease (Peter Doshi, BMJ 2013;346:f3037)
Перевод: Каринэ Григорян

Центр по Контролю и профилактике заболеваний США (CDC) обещает «основывать все решения общественного здравоохранения на научных данных высочайшего качества, полученных открыто и объективно». Но Питер Доши утверждает, что в случае с вакцинацией от гриппа и ее маркетингом это не так.

Пропаганда вакцин против гриппа является сегодня одной из наиболее заметных и агрессивных стратегий общественного здравоохранения. В 1990 году в США было произведено 32 млн доз вакцин от гриппа. Сегодня на американский рынок ежегодно выпускается 135 млн вакцин: их можно сделать в аптеках, супермаркетах и даже в мелких придорожных магазинчиках. Этот колоссальный рост был вызван не массовым спросом, а кампанией общественного здравоохранения, доносящей простое послание гражданам, «которые, будучи в здравом уме, не могут не согласиться»: грипп – это серьезное заболевание, мы все в группе риска возможных осложнений болезни, а прививка в сущности не несет за собой никаких опасностей и спасает наши жизни. Рассуждая под этим углом, нехватка вакцины от гриппа для всех 315 млн жителей Соединенных Штатов кажется неэтичной. Однако по всей стране появилась политика принудительной вакцинации против гриппа, особенно в медицинских учреждениях, 1 просто потому что не все хотят вакцинироваться, и принуждение – это единственный способ достичь высокого охвата вакцинации. 2 Более тщательное изучение политики вакцинации от гриппа показывает, что несмотря на то, что ее сторонники говорят языком науки, исследования, лежащие в основе этой политики, часто низкого качества, и не подтверждают официальные заявления. Вакцина, возможно, менее полезна и менее безопасна, чем заявляется, а угроза гриппа преувеличена.

Сегодня мы все находимся в группе риска серьезных осложнений от гриппа
Производство вакцины от гриппа растет параллельно с увеличением осознания необходимости вакцинации. Впервые рекомендация ежегодной вакцинации против гриппа в США была сделана в 1960 году (см. таблицу 1). До 1990-х годов ключевой задачей этой политики являлось снижение смертности от этой болезни. Поскольку большинство смертей от гриппа происходят среди пожилых, вакцина предназначалась именно для этой возрастной группы. Но с 2000 года концепция тех, кто находится в зоне риска, быстро расширилась, постепенно охватывая все более широкие слои населения (см. рамку 1). В одном из центров CDC висит плакат, который предупреждает молодые пары: «Даже здоровые люди могут заболеть гриппом, и это может быть опасно». 3 Сегодня национальные методические рекомендации призывают сделать прививку всех, кто старше 6 месяцев. Теперь мы все в группе риска.

Рамка 1. Политика без цели
Несмотря на огромные суммы денег, которые тратятся на борьбу с предполагаемой угрозой от гриппа, существует на удивление мало заявлений, описывающих цели политики вакцинации против гриппа. Здесь представлена подборка, отображающая более чем 50 лет политики вакцинации против гриппа в США, которая демонстрирует изменение целей кампании: от первой, с прозрачной целью спасти жизни пожилых людей, до последней, без какой-либо заявленной цели.

В 1964 году, четыре года после учрежденной ежегодной политики вакцинации против гриппа, начальник отделения по борьбе с гриппом из CDC, Александр Лангмюэр (Alexander Langmuir), и его коллеги написали, что рекомендации «основываются на трех общих предположениях:
1. Повышенная смертность была самым важным следствием эпидемии гриппа.
2. Поливалентные вирусные вакцины были по крайней мере частично эффективны в профилактике клинических заболеваний во время большинства эпидемий, поэтому предположительно должны были снизить риск смерти среди престарелых и хронически больных.
3. Эти эпидемии невозможно предсказать с достаточной точностью, чтобы можно было уверенно планировать контрольные меры на ежегодной основе». 4

В 1984 году рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации гласили: «В связи с увеличением доли пожилых людей в США и из-за того, что возраст и связанные с ним хронические заболевания являются факторами риска для осложнений, будущие потери от гриппа могут возрасти, если меры контроля не будут применяться более решительно, чем в прошлом… В течение 20 лет усилия по уменьшению воздействия гриппа в США были направлены в первую очередь на иммунопрофилактику [вакцинацию] лиц, подвергающихся наибольшему риску серьезного заболевания или смерти». 5 Сегодня же в рекомендациях даже не упоминается эффект, которого политика стремится достичь. 6

Рамка 2. Расшифровка чисел
В январе этого года усилилось беспокойство из-за худшего, чем обычно, сезона гриппа. Похоже, что представители СМИ не были уверены, является ли объявление CDC о том, что «эффективность вакцины была 62%», 7 хорошей или плохой новостью. 8
Ведущий NBC Брайан Уильямс заявил: «Эти цифры меня беспокоят. Они могут демотивировать людей идти делать прививку против гриппа, которая, как вы все утверждаете, все равно очень важна.»
Главный медицинский редактор Нэнси Снайдерман: «Меня тревожит то же самое, когда я вижу эти 62%, потому что я боюсь, люди будут говорить: «ну, это 50 на 50». Но помните, что если у вас на 62% меньше шансов заболеть гриппом, это значит меньше шансов начать принимать антибиотики, это значит меньше шансов оказаться в отделении интенсивной терапии, и, как мы видим из цифр, на 62% меньше шансов умереть». 9

Однако исследования более тяжелых последствий, таких как госпитализация и смерть, никогда не проводились. Логика тем не менее звучит заманчиво: если на 62% меньше людей заболеют гриппом, разве нельзя ожидать на 62% меньше всех осложнений гриппа? Не обязательно. Это объясняется тем, что снижение на 62% почти наверняка не относится ко всем группам населения. На самом деле, есть веские основания предполагать, что это не так. Известно, что инфекция гриппа проходит тяжелее в определенных группах населения, например у пожилых людей по сравнению сo здоровой молодежью. Исследование CDC не приводит статистику по возрасту или состоянию здоровья до заболевания, но в обновленном опубликованном месяц спустя исследовании показано, что 90% участников были младше 65 лет, и для более старших участников не было существенной пользы (эффективность вакцины была 27%; доверительный интервал: -31% – 59%). 10

Нет причин для беспокойств: чиновники утверждают, что вакцина от гриппа спасает жизни
Риск серьезных осложнений – это проблема, но, согласно официальному нарративу, она легко поддается решению благодаря вакцинации. Как сообщает CDC в другом своем плакате, на этот раз обращаясь к пожилым: «Прививки предназначены не только для детей. Вакцины для взрослых могут предотвратить серьезные заболевания и даже смерть». 11 В подробной технической документации, CDC приводит доказательства в поддержку своей позиции. CDC ссылается на два ретроспективных исследования. Первое, мета-анализ 1995 года, опубликованный в журнале «Annals of Internal Medicine», заключает: «многие исследования подтверждают, что вакцина против гриппа снижает риск пневмонии, госпитализации и смерти среди пожилых во время эпидемии гриппа, если штамм в вакцине идентичен или аналогичен эпидемическому штамму вируса». 12 Они подсчитали снижение «от 27% до 30% в предотвращении смерти от всех причин» – то есть, риск смерти от любой причины, а не только от гриппа, снижается на 30%. CDC также ссылается на более позднее исследование, опубликованное в журнале «New England Journal of Medicine», финансируемое Управлением Национальной Программы Вакцинации и CDC, в котором обнаружено даже большее снижение риска смерти: 48%. 13

По правде говоря, эта статистика означает, что вакцинация против гриппа может спасти больше жизней, чем какое-либо другое лицензированное лекарство на нашей планете. Возможно это и есть причина, почему CDC не кричит об этом с каждой колокольни: это слишком хорошо, чтобы быть правдой. Во всяком случае, с 2005 года исследователи не из CDC указывали на кажущуюся невозможность того, что вакцина против гриппа может предотвратить 50% всех смертей по любым причинам, тогда как грипп считается причиной приблизительно 5% всех смертей в зимний период. 14, 15

Kак оба эти исследования, опубликованные в журналах с высоким импакт-фактором, проведенными учеными и исследователями без коммерческого финансирования и под контролем правительства, – могут быть ошибочны? Рассмотрим другое исследование, которое CDC не упоминает, но которое обнаружило связь между вакцинацией против гриппа и снижением риска смерти для пациентов, госпитализированных с пневмонией на 51% (28 из 352 [8%] привитых пациентов умерли по сравнению с 53 из 352 [15%] из группы непривитых). 16 Хотя результаты исследования такие же, как и те, на которые ссылается CDC, необычным в этом исследовании является то, что оно было проведено не во время сезона гриппа, когда сложно представить, что вакцина может принести хоть какую-то выгоду. И авторы, академики из провинции Альберта в Канаде, знали это: целью исследования было продемонстрировать, что фантастические преимущества, которые они ожидали и обнаружили, и которые обнаружили и другие, как, например, два исследования CDC, – просто неправдоподобны, и вероятно являются следствием «эффекта здорового рабочего» (в этом случае, повышенная склонность более здоровых людей к вакцинации, по сравнению с менее здоровыми). Эта сколонность была продемонстрирована и в других исследованиях вакцины против гриппа. 17,18. Эффект здорового рабочего может поставить под угрозу доверие к обсервационным исследованиям, на которых основываются официальные рекомендации.

Тем не менее, чиновникам достаточно лишь утверждать, что вакцины спасают жизни, чтобы большинство людей, и, возможно, большинство врачей им поверили, и предполагается, что за этими утверждениями имеются серьезные исследования. Но те, кто все же прочитал национальные директивы CDC, 19 (а это документ на 68 страниц, состоящий из 33 360 слов с 552 ссылками) обнаружили, что приводимые доказательства – это те же самые обсервационные исследования, которые сам CDC признает предвзятыми. Директивы гласят:
«… исследования, демонстрирующие значительное снижение в госпитализации и смерти среди привитых пожилых людей, были проведены при использовании записей из медицинских баз данных; уменьшение этого показателя не измерялось в лаборатории, подтверждающей заболевание гриппом. Эти исследования были поставлены под сомнениe из-за опасений, что они не контролируют должным образом различия в склонности более здоровых людей к более вероятному получению вакцинации, по сравнению с менее здоровыми.» 19

CDC никак не опровергает и никаким другим образом не отвечает на эти замечания. Он просто признает их и оставляет все как есть. Если не доверять обсервационным исследованиям, тогда какие существуют доказательства, что вакцина против гриппа сокращает смертность среди пожилых людей – а это причина, по которой данная политика была создана? Практически никаких. Теоретически, рандомизированное исследование могло бы пролить свет, или даже решить этот вопрос. Но было проведено лишь одно рандомизированное исследование вакцинации против гриппа для пожилых людей. Это было 2 десятилетия назад – и оно показало отсутствие положительного влияния на смертность (исследование не выявило снижения смертности или каких-либо осложнений после гриппа). Это значит, что вакцина против гриппа была лицензирована для использования среди пожилых людей несмотря на отсутствие каких-либо клинических исследований, подтверждающих снижение серьезных последствий. Вместо этого лицензирование основывается на продемонстрированной способности вакцины индуцировать продукцию антител, без каких-либо данных, что эти антитела приведут к снижению заболеваемости.

Возможно больше всего здесь озадачивает отсутствие заинтересованности правительства в наличии качественных доказательств. Энтони Фаучи, директор Национального института аллергии и инфекционных заболеваний США, заявил журналу «Атлантик», что «было бы неэтично» проводить исследование вакцины против гриппа с группой плацебо среди пожилых. 20 Причина? Участники, получившие плацебо, будут лишены вакцины против гриппа – а это стандарт медицинской помощи, благодаря директивам CDC.

Это не говорит о том, что вакцина против гриппа не имеет доказанной эффективности. Многие рандомизированные контролируемые исследования вакцины от гриппа были проведены среди здорового взрослого населения, и согласно систематическому обзору, в зависимости от соответствия вакцинного штамма вирусу, вакцинация от 33 до 100 человек приводит к предотвращению одного случая гриппа. 21 Однако не существует доказательств того, что снижение риска симптоматического проявления гриппа для определенной группы населения (здоровых взрослых) – распространяется на снижение риска серьезных осложнений гриппа, таких как госпитализация или смерть, среди других групп населения (осложнения в основном происходят среди немощного, пожилого населения). Этот факт кажется трудным для понимания среди многих комментаторов здравоохранения, которые, похоже, готовы взять самую большую статистику и применить ее ко всем результатам для всех групп населения. На пресс-конференции этой зимой, директор CDC Томас Фриден заявил о предварительном исследовании CDC, которое обнаружило, что «общая эффективность вакцины составит 62%». Он объяснил, что эта оценка относительного снижения риска: «это значит, что если вы сделали прививку, у вас на 60% меньше вероятности заболеть гриппом, который вынудит вас обратиться к врачу». В вечерних новостях сообщение CDC было трансформировано в утверждение, что вакцина снижает риск смерти на 62%, несмотря на то, что в исследовании CDC не измерялась смертность (см. рамку 2). В ответ на это же исследование CDC, два автора в журнале Американской Медицинской Ассоциации прокомментировали, что существует иррациональный пессимизм по отношению к вакцине от гриппа: «Профилактическая мера, которая снижает риск серьезного исхода на 60%, в большинстве случаев будет считаться достижением; однако в случае вакцины от гриппа это выглядит как «провал»». Эти авторы тоже знали, что исследование CDC, которое они цитируют, не измеряло серьезных последствий, таких как пневмония, а только острые респираторные заболевания, вызванные лабораторно подтвержденным гриппом.

Чиновники утверждают, что вакцина против гриппа безопасна
Рекомендация CDC по универсальной вакцинации против гриппа несет в себе неявное сообщение: помимо тех, для кого она противопоказана, вакцина от гриппа может принести только пользу; нет необходимости взвешивать риски и преимущества. В октябре 2009 года Национальный Институт Здоровья США выпустил рекламный видеоролик на YouTube с участием Фаучи. Он убеждает граждан США привиться против свиного гриппа. Фаучи подчеркнул безопасность вакцины: «показатели серьезных неблагоприятных событий очень хорошие. Очень, очень, очень редко вы увидите серьезное событие, которое ассоциировано с вакцинацией».

Несколько месяцев спустя, Австралия приостановила программу вакцинации от гриппа среди детей младше 5 лет, после того как у большого количества детей наблюдались фебрильные судороги после вакцинации (1 на каждые 110 привитых). Другая серьезная реакция на вакцину против гриппа – и тоже неожиданная – возникла в Швеции и Финляндии, где вакцина против свиного гриппа была связана со всплеском случаев нарколепсии среди подростков (приблизительно 1 на 55 000 вакцинированных). Последующее расследование правительственных и неправительственных исследователей подтвердило роль вакцины в этих серьезных событиях. 22-25

Продажа болезни: игра слов
Фармацевтическим компаниям давно известно: чтобы продать некоторые лекарства, нужно для начала продать людям болезнь. Например, реклама средства для полоскания рта Листерин в начале 20-го века предупреждала читателей о проблеме «галитоза», тем самым превращая плохой запах изо рта в широко распространенную социальную проблему. 26 Подобным образом, в 1950-х и 1960-х, Мерк развернула активную кампанию, чтобы снизить диагностический порог для гипертонии, при этом расширяя рынок для своего мочегонного препарата Диурил (хлортиазид). 27 Сегодня фармацевтические компании предполагают, что у нас не диагностированные эпидемии эректильной дисфункции, социального тревожного расстройства и женской сексуальной дисфункции – каждое заболевание со своей удобной аббревиатурой и с одобренным лекарством наготове. Может грипп – болезнь, известная на протяжении веков, хорошо описанная с точки зрения этиологии, диагностики и прогнозов – это еще один случай придуманной болезни? Я думаю, что да. Но в отличие от большинства историй о продаже болезней, здесь продавцы – это официальные представители здравоохранения, мало интересующиеся тем, какой бренд вакцины вы получаете, пока они могут продолжать убеждать вас относиться к гриппу серьезно. Таким образом, маркетинг вакцины против гриппа предполагает рекламу самого гриппа, как угрозу большого масштаба. Сайт CDC объясняет это тем, что «сезон гриппа непредсказуем и может быть очень тяжелым», ссылаясь на число погибших «от 3 000 до 49 000 человек».
Однако, картина заболеваний гриппом становится гораздо менее изменчивой и более обнадеживающей, если учесть, что зарегистрированные смерти от гриппа резко сократились в середине 20-го века, по крайней мере в США. Это произошло до глобального расширения кампаний вакцинации в 2000-х и несмотря на три так называемые “пандемии” (1957, 1968, 2009) (рис. 1).


Рис. 1: Общая смертность на 100 000 населения по сезонам гриппа (с июля по июнь следующего года), для периода с 1930-1931 по 2009-2010, США. Источник данных: П. Доши, Am J Pub Health 2008;98:939-45.

Но возможно самый умный аспект стратегии маркетинга гриппа строится вокруг утверждения, что «простуда» и «грипп» – это одна и та же болезнь. Различие кажется тонким и чисто семантическим. Но общее отсутствие осознания разницы может быть главной причиной того, что мало кто понимает, что даже идеальная вакцина против гриппа, идеально подобранная к циркулирующим штаммам дикого гриппа и способная остановить все вирусы гриппа, может иметь отношение только к небольшой частьи проблемы под названием “грипп”, потому что большинство простуд не имеют ничего общего с гриппом. Ежегодно сотни тысяч мазков верхних дыхательных путей исследуются по всей Америке. Из них в среднем только 16% оказываются гриппом. (рис. 2)
Каждый грипп – это простудное заболевание, но только одно из шести простудных заболеваний может быть гриппом. И неудивительно, что так много людей говорят, что прививка от гриппа не работает: для большинства простудных заболеваний она просто не может сработать.


Рис. 2: Доля образцов, положительных на грипп, из лабораторий ВОЗа и лабораторий Национальной системы наблюдения за респираторными и кишечными инфекциями по США. Данные скомпилированы и опубликованы CDC. 28-43

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *