Почему мы все еще вводим ртуть беременным женщинам, младенцам и детям?

01 ИЮНЯ 2006 ГОДА

Обзор проблемы тимеросала. Лин Редвуд RN, MSN Вики ДеБолд RN, PhD

7 июля 1999 года Служба общественного здравоохранения США и Американская академия педиатрии опубликовали совместное заявление, в котором призвали к немедленному сокращению и исключению тимеросала из детских вакцин. Несмотря на огромный прогресс, достигнутый в этой области, весьма тревожно отметить, что в последнее время беременным женщинам и младенцам рекомендуют принимать вакцину против гриппа, большая часть которой содержит тимеросал, консервант на основе ртути. В соответствии с принципом предосторожности Институт медицины в своем обзоре безопасности иммунизации от октября 2001 года по теме «вакцины, содержащие тимеросал, и нарушения нервно-психического развития» рекомендовал, чтобы беременные женщины, младенцы и дети не получали вакцины, консервированные тимеросалом.

В этой статье мы обсудим отсутствие адекватных исследований безопасности до маркетинга тимеросала как консерванта вакцины. Дело в том, что послужной список тимеросала как консерванта свидетельствует о токсичности и неэффективности препарата. Воздействие ртути в результате введения вакцины, содержащей тимеросал, приводит к повышению уровня ртути, при которых регистрируются неблагоприятные последствия. Воздействие вакцины на уровне тимеросала пересекает гематоэнцефалический барьер и приводит к значительному отложению неорганической ртути в мозге. Политика США отстает от других стран в этом важном вопросе здравоохранения и не соответствует рекомендациям Института медицины 2001 года. А если не будет заявлено о предпочтительности вакцин, свободных от ртути, то под угрозой окажется доверие общественности к национальной программе иммунизации.

 

  1. Отсутствие адекватных исследований безопасности до реализации тимеросала в качестве консерванта вакцины

В рамках закона о модернизации Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) с 1997 по 1999 год была проведена оценка использования тимеросала в вакцинах. Исследование FDA не смогло найти никаких клинических исследований, формально оценивающих использование тимеросала до его первоначального маркетинга в 1930-х гг. (2) Единственное найденное исследование, было проведено в 1931 году, когда тимеросал вводили людям, страдающим от менингита. Исследование не было специально разработано для изучения токсичности; не было описано ни клинических оценок, ни лабораторных исследований. «Мертиолат был внутривенно введен 22 людям…эти большие дозы не вызвали никаких симптомов анафилактоидного или шокового синдрома». В статье авторы признают, что врач-клиницист, который лечил больных менингитом, не был убежден в его эффективности, заявив: «благотворное влияние препарата не было определенно доказано». Отраслевые ученые отметили в 1930 году, что «необходимо провести широкий спектр токсичных и травматических тестов» (3). Нет никаких доказательств того, что ученые воспользовались своими собственными советами и провели исследования для решения этих проблем. Согласно собственным исследованиям FDA, производители вакцин не были обязаны оценивать безопасность тимеросала в исследованиях на животных до его введения в качестве консерванта в вакцинах, хотя федеральные правила требуют официального представления данных о безопасности животных для готовых биологических продуктов, включая активные и неактивные ингредиенты. (4)

 

  1. Послужной список тимеросала как консерванта документирует токсичность и неэффективность

Несмотря на то, что никогда не было проведено надлежащих исследований для оценки потенциальной токсичности тимеросала до маркетинга, существует достаточно доказательств, представленных федеральными учреждениями и независимыми учеными, которые охватывают последние 70 лет, которые свидетельствуют о том, что тимеросал не является эффективным или безопасным консервантом вакцин. В исследовании, опубликованном в Журнале Американской Медицинской Ассоциации в 1948 году под названием «бактериостатическое и бактерицидное действие некоторых соединений ртути на гемолитические стрептококки» авторы энергично доказывали, что тимеросал был неэффективен в качестве «дезинфицирующего, бактерицидного и антисептического средства». В обзоре литературы в этой статье авторы цитировали восемь исследований 1928, 1935, 1937, 1938 и 1944 годов, все из которых сделали аналогичные выводы. (5)

В 1975 году FDA созвало группу экспертов, в которую входил ведущий автор упомянутой выше статьи 1948 года для оценки ртутьсодержащих безрецептурных (OTC) продуктов. Группа опубликовала свои доклады в 1980 и 1982 годах. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов опубликовало доклад о выводах группы в Федеральном регистре, в котором они пришли к выводу, что «некоторые ртутьсодержащие препараты неэффективны, а другие небезопасны и неэффективны для местного противомикробного применения (6). В большинстве рассмотренных публикаций рассматривалось отсутствие антибактериальных свойств ртути. Одно опубликованное в 1970 году исследование под названием «Три тысячи лет ртути. Призыв отказаться от опасной, недоказанной терапии», – говорится о недостаточной эффективности ртути в отношении противогрибковых свойств. (7)

В частности, в отношении тимеросала группа обнаружила свидетельства 1950 года, согласно которым «тимеросал был не лучше воды в защите мышей от потенциальных смертельных стрептококковых инфекций» (8). Кроме того, ссылаясь на исследование 1935 года, группа экспертов сообщила, что тимеросал «в 35,3 раза более токсичен для эмбриональной сердечной ткани цыплят, чем для золотистого стафилококка» (9). Группа пришла к выводу, что «тимеросал небезопасен для местного применения без рецепта из-за его способности повреждать клетки при нанесении на поврежденную кожу и его аллергического потенциала. Он не эффективен в качестве местного противомикробного средства, потому что его бактериостатическое действие можно обратить вспять». Однако только в 1998 году FDA выпустило свой окончательный отчет, запрещающий использование тимеросала в местных безрецептурных препаратах, поскольку они не были «безопасными и эффективными» (10).

Есть также несколько недавних сообщений о неудаче тимеросала в качестве консерванта. Кластеры болезней из стрептококковых инфекций группы А прослеживались до многодозовых ампул с вакциной против дифтерийного анатоксина, коклюша и столбнячного анатоксина (DPT), которые были загрязнены после вскрытия (11). Кроме того, в 2004 году завод в Хироне, который производил Флувирин, был вынужден закрыться, поскольку его вакцина была заражена Serratia marcescens (12). Вакцина использовала тимеросал в качестве консерванта. Закрытие завода создало дефицит в поставках вакцины и вызвало беспокойство среди поставщиков и пациентов. В этом и других случаях тимеросал не смог предотвратить рост бактерий.

 

  1. Воздействие ртути в результате введения вакцины, содержащей тимеросал, приводит к повышению уровня ртути в тех случаях, когда имеются документально подтвержденные неблагоприятные исходы.

В исследовании 2002 года сообщалось об уровне ртути в крови двухмесячного ребенка в размере 20,55 нмоль/л через пять дней после того, как ребенок получил дозу этилртути 37,5 мг (количество, содержащееся в одной вакцине DTaP и одной вакцине против гепатита В) (13).

В 90 – е годы и в течение следующего десятилетия, двухмесячный ребенок получал дозу 62,5 мг этилртути (добавление в вакцине Haemophilus influenzae типа b (Hib)). Эксперт по вакцинам из Института Джонса Хопкинса по безопасности вакцин подсчитал, что эти дети могли испытывать пиковые уровни ртути в крови 48,3 нмоль/л (14), что значительно выше предполагаемого порога безопасности EPA в 29,0 нмоль/л. В качестве контрольной точки CDC недавно определил токсическое воздействие ртути у взрослого человека как уровень ртути в крови >10 мг/л (50 нмоль / л) — приблизительно тот же уровень крови, что и у некоторых детей в возрасте двух месяцев (15).

Кроме того, в исследовании, опубликованном в журнале Pediatrics в 2000 году, были измерены уровни ртути в крови у недоношенных и доношенных детей после введения вакцины против гепатита В, содержащей 12,5 мг этилртути. В ходе исследования были зарегистрированы повышенные концентрации после иммунизации по сравнению с уровнями до иммунизации у всех обследованных новорожденных (16). Уровни ртути в крови после воздействия у детей с низкой массой тела при рождении составляли 7,36 (± 4,99) мг/л. Было установлено, что у одного ребенка уровень ртути составил 23,6 мг/л, что соответствует критериям CDC в случае химического отравления ртутью 10 мг/л.

Эксперты утверждают, что существуют «окна уязвимости», которые возникают во время неврологического развития, и что у определенных типов результатов развития могут быть отдельные окна уязвимости (17). Эти критические периоды развития не установлены и могут быть относительно короткими по продолжительности. Документально подтверждено, что тимеросал из вакцин повышает концентрацию ртути в крови выше известных пороговых значений, при которых было зарегистрировано влияние на развитие в течение первых нескольких месяцев жизни, и это означает, что определенные «окна уязвимости» могли быть нарушены. Даже незначительные неврологические нарушения могут иметь глубокие социальные последствия при амортизации всего населения и продолжительности жизни (18).

Кроме того, EPA недавно пересмотрело более ранний отчет, который удвоил оценку числа новорожденных детей, подверженных риску развития неблагоприятных неврологических исходов из-за повышенного уровня ртути. Этот пересмотр был сделан в ответ на обнаружение того, что уровень ртути в пуповинной крови был примерно на 70% выше, чем уровни матери во время родов. Эти новые данные показывают, что 1 из каждых 6 детей уже подвержен риску неврологического повреждения ртутью (19). Добавление дополнительного воздействия ртути в виде тимеросала только способствует дальнейшему увеличению риска получения травм.

 

  1. Воздействие вакцины на уровне тимеросала пересекает гематоэнцефалический барьер и приводит к значительному отложению ртути в головном мозге.

В исследовании 2005 года, финансируемом Национальными институтами здравоохранения, сравнивались уровни ртути в головном мозге у новорожденных приматов Macaca fascicularis, подвергшихся воздействию: 1) инъекционной этиловой ртути (тимеросал) и 2) равного количества проглоченной метиловой ртути (20). В этом исследовании этилртуть быстрее превращалась в неорганическую ртуть в мозге приматов, что приводило к повышению уровня неорганической ртути. Фактически, приматы, подвергшиеся воздействию этилртути, удерживали в своем мозге по меньшей мере вдвое больше неорганической ртути, чем приматы, подвергшиеся воздействию метилртути. В частности, относительные концентрации у обезьян с определяемыми уровнями неорганической ртути составляли 16 нг/г у обезьян, обработанных тимеросалом, и 7 нг/г у обезьян, обработанных метилртутью, у которых были обнаружены уровни неорганической ртути. Уровень неорганической ртути был ниже определяемого уровня у 8 из 17 обезьян, обработанных метилртутью. Воздействие ртути в эти критические периоды развития нарушает рост и миграцию нейронов, что может нанести необратимый ущерб центральной нервной системе.

Предварительные исследования эффектов метилртути у взрослых приматов подтверждают, что неорганическая ртуть в мозге откладывается в микроглиальных и астроглиальных клетках больше, чем другие клетки, и что неорганическая ртуть задерживается в головном мозге, предполагаемый период полураспада составляет более 700 дней, и что неорганическая ртуть является токсическим агентом, ответственным за патологические изменения в микроглиальных и астроглиальных клетках (21). Это же исследование показало, что период полураспада неорганической ртути в мозге был более 700 дней. Хроническая активация микроглии была признана важным компонентом нейродегенеративного заболевания и нейровоспаления и способствует нейрональной дисфункции и повреждению (22). Клетки микроглии служат иммунной системой мозга, и хроническая активация этой системы приводит к патологическим последствиям, в частности, к нейровоспалению. Вскрытая ткань головного мозга пациентов с аутизмом содержит признаки активного нейровоспалительного процесса в коре головного мозга, белого вещества и мозжечка, а также заметную активацию клеток микроглии и астроглии (23).

 

  1. Политика США отстает в этом важном вопросе здравоохранения и не соответствует рекомендациям Института медицины 2001 года.

В 1980-х годах было опубликовано несколько российских статей, посвященных изучению токсичности медицинских и биологических препаратов, включая вакцины. В частности, в 1983 году Кравченко пришел к выводу, что методы контроля качества, включая тесты на животных, не обеспечивают полного отсутствия токсичности в конечном продукте и что использование «субкультур с введенным препаратом» позволяет определить токсичность как специфических, так и неспецифических компонентов вакцин и сывороток из числа погибших, и поврежденных клеток. Токсическое действие препаратов убивает и повреждает клетки в месте инъекции, вызывая тем самым образование аутоантигенов, влияние которых на организм невозможно предсказать. Таким образом, было обнаружено, что тимеросал, обычно используемый в качестве консерванта, не только оказывает свой первичный токсический эффект, но также способен изменять свойства клеток. Этот факт говорит о том, что использование тимеросала для консервации медицинских биологических препаратов, особенно предназначенных для детей, недопустимо (24).

В другой российской статье было обнаружено, что мертиолат (тимеросал) в концентрации 1: 10000, содержащийся в одной дозе вакцины, повреждает клетки при последующих 2-кратных разведениях до 1:128. Было обнаружено, что все испытанные медицинские и биологические препараты (МБП), содержащие этот консервант, имеют общую способность повреждать клетки в титрах до 1:128. Напротив, было обнаружено, что вакцины против бешенства и против гриппа без консервантов не оказывают повреждающего или цитотоксического действия при титрах, не превышающих 1:2-1:4. Они пришли к выводу, что «применение мертиолата (тимеросала) для сохранения МБП следует прекратить из-за его высокой токсичности» (25).

В 1986 году, после проведения обширного обзора литературы по органическим соединениям ртути и их токсичности, медицинский работник из Министерства здравоохранения и социального обеспечения Великобритании отметил (в связи с наличием тимеросала в многодозовых вакцинах): «… в настоящее время принято считать, что препараты для многократного введения нежелательны, а консерванты не должны присутствовать в препаратах для единичных доз» (26). Этот обзор завершился рекомендацией о том, что следует рассмотреть вопрос о замене органических ртутных консервантов в лекарственных средствах.

Другие выразили обеспокоенность по поводу вакцинации беременных женщин продуктами, содержащими тимеросал, и вакцинами, включая грипп. В частности, в статье 2001 года под названием «Вакцины без тимеросала: почему так необходимо, почему так долго?» автор заявляет, что, хотя очень низкие концентрации тимеросала в фармакологических и биологических продуктах относительно нетоксичны, это, вероятно, не относится к воздействию внутриутробного облучения или к тем, которые происходят в течение первых шести месяцев жизни. Кроме того, в отчете Нидерландов содержится предупреждение о том, что содержащие тимеросал иммуноглобулины не следует вводить беременным женщинам, поскольку воздействие этилртути может нанести вред плоду (28). И, наконец, только в прошлом году Великобритания объявила о запрете на вакцины, содержащие тимеросал: «Ртуть будет запрещена для вакцин, предоставляемых младенцам, – заявило министерство здравоохранения вчера вечером на фоне опасений о связях между металлом и аутизмом» (29).

Дополнительное беспокойство вызывает то, что федеральная политика отстает от политики отдельных штатов США в этом важном вопросе здравоохранения. На сегодняшний день в семи штатах запрещен тимеросал в вакцинах для беременных, младенцев и детей младшего возраста; аналогичное законодательство находится на рассмотрении в 17 дополнительных штатах.

 

  1. Отсутствие заявления о предпочтительности вакцин, свободных от ртути, снижает доверие общественности к национальной программе иммунизации

Согласно недавнему исследованию, проведенному Мичиганским университетом, проблемы безопасности возросли как среди родителей, так и среди врачей (30). В сотрудничестве с CDC исследователи опросили около 750 случайно выбранных педиатров и семейных врачей в Соединенных Штатах. Они обнаружили, что почти 70 процентов врачей заявили, что беспокойство родителей в последнее время возросло, и более трети врачей сообщили, что их собственные опасения также возросли. Кроме того, рост озабоченности привел к снижению потребления вакцин. Более 90 процентов педиатров и 60 процентов семейных врачей сообщили, что по крайней мере один из родителей отказался разрешить своему ребенку получать конкретную вакцину в прошлом году. И до трети семейных врачей и 12 процентов педиатров сказали, что они не рекомендуют определенные вакцины родителям ни регулярно, ни случайно. Многие из врачей сами сказали, что проблемы с ротавирусами и тимеросалом усилили их собственную озабоченность безопасностью вакцин.

В попытке понять, почему родители и врачи одинаково обеспокоены тимеросалом, важно понять, сколько ртути содержится в вакцинах с тимеросалом. Тимеросал обычно добавляют в вакцины в концентрации 1: 10000, что эквивалентно 100000 частей на миллиард (ppb). Поскольку тимеросал составляет почти половину ртути, концентрация ртути в ампуле с вакциной составляет 50 000 частей на миллиард. Чтобы представить это в перспективе, EPA требует, чтобы жидкие отходы, которые превышают 200 ppb ртути, отправлялись на специальную свалку опасных отходов, и, согласно EPA, питьевая вода не может превышать 2 ppb ртути. Поэтому неиспользованные вакцины, консервированные тимеросалом, следует утилизировать как опасные отходы.

В свете этих фактов разумно ли ожидать от потребителей уверенности в том, что вакцины, содержащие тимеросал, безопасны, и затем с готовностью принимать их? Использование такого токсичного вещества, когда его эффективность сомнительна, его безопасность не задокументирована, и его использование приводит к накоплению ртути в мозгу, трудно обосновать, особенно когда существуют менее опасные и более эффективные вещества, которые можно использовать для сохранения вакцин.

Таким образом, введение тимеросала в вакцины, по-видимому, было основано на одном неконтролируемом и плохо описанном исследовании на людях в конце 1920-х годов. Тем не менее, это единственное исследование на людях не было истинным исследованием безопасности и создало ошибочную основу для создания «надежной» программы вакцинации, в которой младенцы получали бы многократные дозы этилртути. Даже сегодня, спустя 70 лет после введения тимеросала в детские вакцины, у нас все еще нет достаточных данных о безопасности в отношении токсичности тимеросала для поддержки его дальнейшего использования в вакцинах. Как консервант, репутация тимеросала в лучшем случае сомнительна из-за нескольких эпизодов загрязнения в дополнение к его известным токсическим свойствам. Уровень ртути, зарегистрированный у детей после воздействия тимеросал-содержащих вакцин, достиг уровня, классифицированного CDC как химическое отравление ртутью. Эти же уровни воздействия на младенцев приматов привели к значительному отложению неорганической ртути в мозге. Недавняя рекомендация, согласно которой младенцы, в дополнение к беременным матерям, получают прививку от гриппа, приводит к тому, что дети получают 53% от количества ртути, полученного в 1999 году, когда была сделана первоначальная рекомендация по снижению воздействия из-за потенциальных проблем со здоровьем. Не заявляя о предпочтении вакцин без тимеросала для беременных женщин, младенцев и детей, Консультативный комитет CDC по практике иммунизации не соответствует современной международной практике и ставит под угрозу всю программу вакцинации в США.

References

  1. kansascity.com/mld/kansascity/news/consumer_news/12854556.htm October 09, 2005.
  2. Ball LK, Ball R, Pratt RD. An assessment of thimerosal use in childhood vaccines Pediatrics. 2001;(107)5:1147-1153.
  3. Powell HM, Jamieson WA. Merthiolate as a germicide. Am J. Hyg. 1931;(13):296- 310.
  4. Department of Health and Human Services. 21 Code of Federal Regulations: 601.25. 1985
  5. Morton HE, North LL, and Engley FB. The bacteriostatic and bactericidal actions of some mercurial compounds on hemolytic streptococci. JAMA. 1948;136(1):37-41.
  6. Federal Register, Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration.. Mercury-Containing Drug Products for Topical Antimicrobial Over-the- Counter Human Use; Establishment of a Monograph. (January 5, 1982);47(2):436-442. 47 FR 436 [Docket No. 75N-0183].
  7. Kahn G. Three thousand years of mercury. A plea for abandonment of a dangerous, unproven therapy. CUTIS; Cutaneous Medicine for the Practitioner. 1970;6:537-542.
  8. Engley FB. Evaluation of mercurial compounds as antiseptics. Annals of the New York Academy of Sciences. 1950;53:197-206.
  9. Salle AJ and Lazarus AS. A comparison of the resistance of bacteria and embryonic tissue to germicidal substances. I. Merthiolate. Proceedings of the Society for Experimental Biology and Medicine. 1935;32:665-667.
  10. Federal Register, Department of Health and Human Services, Food and Drug Administration.. Status of Certain Additional Over-the-Counter Drug Category II and III Active Ingredients. (April 22, 1998);63(77):19799-19802. 21 CFR Part 310 [Docket No. 75N-183F, 75N-183D, and 80N-0280.
  11. Bernier RH, Frank JA Jr., Nolan TF Jr. Abscesses complicating DPT vaccination. American Journal of Diseases of Children. 1981;135:826-828.
  12. Smith S. Safety fears cut vaccine for flu. Priority urged for the aged, frail. Boston Globe. (October 6, 2004). Accessed February 2, 2006.
  13. Pichichero ME, Cernichiari E, Lopreiato J and Treanor J. Mercury concentrations and metabolism in infants receiving vaccines containing thimerosal: a descriptive study. Lancet. 2002;360:1737-41.
  14. Halsey N, Goldman L. Mercury in infants given vaccines containing thimerosal. Correspondence. Lancet. 2003;361(9358):698-699.
  15. Centers for Disease Control and Prevention.  Case definitions for chemical poisoning. MMWR. 2004;54 (No. RR-1):1-25.
  16. Stajich GV, Lopez GP, Harry SW, Sexson WR. Iatrogenic exposure to mercury after Hepatitis B vaccination in preterm infants. J.Pediatrics. 2000;136 (5):679-81.
  17. National Academy of Sciences, Committee on the Toxicological Effects of Mercury, National Research Council. Toxicological Effects of Methylmercury. Washington, DC: National Academy Press; 2000.
  18. Rice D, Barone S Jr. Critical periods of vulnerability for the developing nervous system: evidence from humans and animal models. Environ Health Perspect. 2000;108 Suppl 3:511-33.
  19. U.S. Environmental Protection Agency. Methylmercury: Epidemiology Update, Presentation by Kathryn Mahaffey, PhD at the National Forum on Contaminants in Fish, San Diego, CA (January 25-28, 2004).
  20. Burbacher TM, Shen DD, Liberato N, Grant KS, Cernichiari E, and Clarkson T. Comparison of blood and brain mercury levels I infant monkeys exposed to methylmercury or vaccines containing thimerosal. Environmental Health Perspectives. 2005;113(8):1015-1021.
  21. Charleston J, Body R, Bolerder R, Mottet N, Vahter M, Burbacher T. Changes in the number of astrocytes and microglia in the thalamus of the monkey Macaca Fascicularis following long-term subclinical methylmercury exposure. Neurotoxicology. 1996;17:127- 138.
  22. Streit WJ, Mrak RE, and Griffin WST. Microglia and neuroinflammation: a pathological perspective. J. Neuroinflammation. 2004;1(1):14.
  23. Vargas DL, Nascimbene C, Krishnan C, Zimmerman AW, Pardo CA. Neuroglial activation and neuroinflammation in the brain of patients with autism. Annals of Neurology. 2005;57(1):67-81.
  24. Kravchenko AT, Dzagurov SG, Chervonskaia GP.[Evaluation of the toxic action of prophylactic and therapeutic preparations on cell cultures. III. The detection of toxic properties in medical biological preparations by the degree of cell damage in the L132 continuous cell line]. Zh Mikrobiol Epidemiol Immunobiol. 1983;(3):87-92.
  25. Kravchenko AT, Dzagurov SG, Chervonskaia GP. Evaluation of the toxic action of prophylactic and therapeutic preparations on cell cultures. PAPER 3: The detection of toxic properties in medical biological preparations by the degree of cell damage in the L- 132 continuous cell line. (USSR State Research Institute of Standardization and Control of Medical and Biological Pharmaceuticals, Ministry of Health, Moscow)
  26. Winship WA. Organic mercury compounds and their toxicity. Adv Drug React Ac Pois Rev. 1986;3:141-180.
  27. van’t Veen A-J. Vaccines without thiomersal: why so necessary, why so long coming? Drugs. 2001;61(5): 565-72.
  28. Ned Tijdschr Geneeskd.  Thiomersal in gammaglobulin for pregnant travelers may not be safe for the fetus. National Coordination Center for Travel Advisory, 1999, Sep 18; 142 (38):1934-5.
  29. Sturcke J. Mercury to be banned from baby vaccines. news.independent.co.uk/uk/health_medical/story.jsp?story=548828 August 7, 2004.
  30. Freed GL, Clark SJ, Hibbs BF, and Santoli JM. Parental vaccine safety concerns. The experience of pediatricians and family physicians.  Am J Prev Med. 2004;26(1):11-4.

Why are we still injecting mercury into pregnant women, infants and children?

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *